Los cinco porqués pueden ayudar a explorar por qué se produjo una condición que precedió a un accidente, pero contar cinco respuestas no demuestra que se haya encontrado una causa suficiente. La guía de investigación de incidentes de OSHA recomienda preguntar por qué para ir más allá de los factores inmediatos; no define un procedimiento obligatorio llamado “Five Whys” ni afirma que cinco preguntas basten.

Es una guía estadounidense para empleadores, no una norma española. OSHA, Incident Investigations: A Guide for Employers (2015), paso 3, p. 9 impresa / PDF p. 11.

Para un accidente laboral en España, esta técnica no reemplaza la investigación preventiva que corresponda. El artículo 16.3 de la Ley 31/1995 dispone que, cuando se haya producido un daño para la salud de las personas trabajadoras o cuando, con ocasión de la vigilancia de la salud, aparezcan indicios de que las medidas preventivas son insuficientes, el empresario llevará a cabo una investigación para detectar las causas de esos hechos.

La aplicación a un caso concreto depende de sus circunstancias y de la normativa vigente; esta explicación no ofrece una conclusión jurídica individual. Ley 31/1995, art. 16.3, texto consolidado del BOE.

La idea central es tratar cada “por qué” como pregunta de investigación, no como invitación a adivinar, culpar o cerrar el caso. El INSST describe el árbol de causas como una reconstrucción a partir de hechos, en la que pueden aparecer varios antecedentes relacionados. Una cadena lineal puede ser insuficiente si concurren condiciones organizativas, técnicas o de coordinación. INSST, NTP 274, pp. 14–15 y 23 del PDF.

Qué puede aportar una pregunta sucesiva

Una pregunta sucesiva conecta un hecho con una condición anterior que merece comprobarse. Si una respuesta no puede expresarse como observación, documento o dato verificable, debe quedar marcada como hipótesis o pregunta pendiente. La frase “ocurrió porque alguien no prestó atención” no identifica una evidencia ni explica qué condiciones hicieron posible el suceso; además puede convertir demasiado pronto una investigación en juicio sobre una persona.

La guía OSHA distingue la determinación de causas subyacentes de la identificación de factores inmediatos. Su orientación recomienda profundizar en por qué ocurrieron las condiciones, en vez de detenerse en la explicación más próxima al evento. El texto ofrece esa orientación en el contexto de investigaciones de incidentes laborales de Estados Unidos.

No prescribe una cantidad fija de preguntas, un árbol causal universal ni una atribución legal aplicable en España. OSHA, guía 2015, “Step 3. Determine Root Causes”, p. 9 impresa / PDF p. 11.

El árbol de causas del INSST aporta una lente complementaria: parte de hechos suficientemente establecidos y representa relaciones que pueden formar varias ramas. El objetivo no es encontrar una persona a quien culpar. La página citada describe una técnica de investigación; no convierte cada hipótesis en causa demostrada ni determina por sí sola responsabilidades jurídicas. INSST, NTP 274, “El método del árbol de causas”, pp. 14–15 del PDF.

La combinación de ambas ideas permite usar preguntas sucesivas sin dar por supuesto que el evento tiene una sola explicación. Se puede preguntar por qué existe una condición y, si la respuesta depende de otro factor, continuar por esa rama. Si dos condiciones contribuyeron, deben conservarse ambas relaciones mientras se comprueban, en vez de forzarlas a encajar en una sola secuencia de cinco casillas.

Antes de preguntar: separar hechos e interpretaciones

Un registro de investigación gana claridad cuando diferencia tres tipos de enunciados:

  • Hecho observado o documentado: por ejemplo, una pieza quedó en el suelo o un registro muestra que una tarea estaba programada para cierto turno. Debe indicarse quién o qué lo respalda y cuándo se obtuvo.
  • Inferencia: una interpretación que parece explicar los hechos, pero aún requiere contraste. Por ejemplo, “la iluminación pudo dificultar la lectura” es una hipótesis, no una observación directa.
  • Pregunta pendiente: información que todavía no se ha reunido, como si la instrucción estaba disponible o si el cambio de turno se documentó.

Esta clasificación es una herramienta editorial para no mezclar la evidencia con la explicación. El INSST describe la reconstrucción desde hechos y relaciones, mientras que OSHA recomienda recoger información y buscar causas. Ninguna de las dos fuentes citadas prescribe exactamente estas tres etiquetas; se usan aquí para mostrar cómo conservar la incertidumbre. INSST, NTP 274, pp. 14–15; OSHA, guía 2015, pasos de recopilación y determinación de causas, pp. 7–9 impresas.

Conviene anotar la fuente de cada hecho: un testimonio, un documento, una condición física o un registro de sistema no tienen necesariamente el mismo alcance. Un testimonio puede describir lo que alguien percibió; un registro puede indicar qué se anotó; una fotografía muestra una condición en el instante capturado. Esa evidencia no debe extenderse más allá de lo que realmente demuestra.

Si hay versiones incompatibles, conservar la discrepancia es mejor que elegir la más cómoda. Puede ser necesario volver a comprobar la secuencia, preguntar a más personas o consultar registros. La investigación pierde fiabilidad cuando transforma una explicación plausible en un hecho solo porque encaja con una narración simple.

Ejemplo hipotético: una caída al mismo nivel

El siguiente caso es inventado para enseñar a distinguir observación, inferencia y pregunta. No describe un accidente real ni aporta una conclusión sobre cómo prevenir un caso concreto. Supone que una persona trabajadora resbala en un pasillo durante una jornada, sin precisar daño, empresa, sector o equipo.

Dato inicial hipotético: una persona cae en un pasillo y, en una fotografía tomada después, se observa una zona húmeda. La imagen no establece por sí sola cuándo apareció el líquido, de dónde procedía ni si causó la caída. El hecho y la interpretación se mantienen separados.

Pregunta 1: ¿por qué pudo resbalar? Una respuesta inicial puede ser “había líquido en el suelo”. Para contrastarla se necesitarían más datos sobre la condición del pasillo antes y después del evento, además de los testimonios disponibles. La fotografía posterior por sí sola no demuestra causalidad.

Pregunta 2: si se confirma líquido, ¿por qué estaba allí? Puede haber varias posibilidades: una operación de limpieza, una fuga, un recipiente con pérdida o agua que llegó desde otra zona. Son hipótesis distintas. No se debe escoger una sin evidencia, y la lista no afirma que alguna ocurriera en un caso real.

Pregunta 3: si la hipótesis fuese una fuga, ¿qué permitiría comprobarla? Un registro de mantenimiento, una inspección técnica o información sobre la instalación podría aportar datos. Si esos documentos no existen o no se revisaron, el estado correcto es “pendiente”, no “fuga confirmada”.

Pregunta 4: si existía una fuga, ¿por qué no se detectó antes? La pregunta puede abrir varias ramas: frecuencia de inspección, accesibilidad, aviso anterior, funcionamiento de una alarma o asignación de responsabilidad. Cada rama debe mantenerse como pregunta hasta disponer de evidencia. La falta de un registro no demuestra automáticamente que nadie inspeccionó.

Pregunta 5: ¿qué condiciones del sistema permitirían que la situación persistiera? Podrían examinarse el método de notificación, la coordinación entre turnos, la respuesta a avisos o la disponibilidad de recursos. El ejemplo no afirma que hubiera un fallo en esos aspectos. Los incluye como áreas de indagación que solo serían relevantes si los hechos lo justificaran.

La secuencia no termina por haber llegado al quinto número. Si la evidencia demuestra que el líquido procedía de una limpieza, la rama de fuga pierde fundamento y habrá que explorar otra explicación. Si muestra más de una condición contribuyente, el árbol puede conservar varias ramas. Si no hay datos suficientes, la conclusión debe reflejar esa limitación.

Una cadena puede tener ramas

El esquema lineal facilita la conversación, pero puede ocultar condiciones paralelas. En el ejemplo, además del líquido, podrían requerir comprobación la visibilidad del pasillo y la organización de la limpieza.

El árbol de causas del INSST admite relaciones que convergen o se ramifican, siempre apoyadas en hechos; no se añaden causas por intuición. INSST, NTP 274, esquema y explicación del árbol, pp. 14–15 del PDF.

Si dos versiones chocan, compara el momento, la fuente y el alcance de cada evidencia antes de unirlas en una conclusión; conserva las diferencias que no puedas resolver.

Ficha de contraste para una rama

Anota cada línea por separado. Esta ficha es un recurso editorial para el ejemplo, no un formulario oficial ni una obligación legal. En cada campo, distingue lo observado de lo que todavía se infiere:

  • Pregunta: formula una relación comprobable, como si el líquido ya estaba en el pasillo antes de la caída.
  • Dato inicial y fuente: registra qué se observó, quién lo obtuvo, cuándo y en qué condiciones. En el ejemplo, la foto posterior muestra humedad, pero no fija su origen ni su momento.
  • Contraste: indica qué evidencia podría apoyar o debilitar la hipótesis. Para una posible fuga, el texto ya señala una inspección técnica o un registro de mantenimiento; para limpieza, habría que comprobar esa operación y su secuencia.
  • Resultado provisional: escribe qué dato respalda la relación, qué la contradice o qué falta. Si no hay un registro disponible, anota la laguna; su ausencia no demuestra por sí sola que la tarea no se hiciera.
  • Seguimiento: deja abierta la línea si falta comprobar algo y anota quién lo revisará y cuándo, según el proceso de la organización. No conviertas una fecha elegida para seguimiento en un plazo legal.

Con ese registro, otra persona puede revisar por separado la evidencia de cada rama y ver por qué sigue abierta o qué permitió descartarla.

Cuándo detener una línea de preguntas

Se puede detener una línea cuando la siguiente respuesta carece de evidencia, cuando se repite una afirmación sin añadir explicación, cuando la hipótesis se contradice con hechos o cuando se ha identificado una condición que requiere examen por personal competente. Eso no cierra el caso entero: otras ramas pueden seguir abiertas.

Una explicación no debería terminar en un rasgo personal como “despiste” sin analizar el contexto. OSHA advierte contra culpar a las personas y orienta a buscar causas subyacentes; el enfoque del árbol del INSST busca relaciones entre hechos. Esto no excluye examinar acciones individuales cuando sean relevantes, pero exige no convertirlas en explicación suficiente sin valorar las condiciones de trabajo. OSHA, guía 2015, nota sobre no culpar y Step 3, pp. 8–9 impresas; INSST, NTP 274, p. 15 del PDF.

También es razonable dejar una respuesta como “no se sabe con la evidencia disponible”. Esa frase preserva la diferencia entre una investigación incompleta y una afirmación negativa. La ausencia de un documento no prueba necesariamente que una tarea no se realizara; sí puede indicar una laguna documental que debe describirse con cuidado.

Cuando el análisis se atasca en una pregunta, pueden necesitarse datos especializados, asesoramiento técnico o participación de las personas responsables de prevención. La técnica de los cinco porqués no indica por sí sola qué instrumento usar, qué intervención aplicar o quién tiene competencia legal en un caso. La organización debe seguir su sistema de prevención y las reglas que le sean aplicables.

Relación con la investigación preventiva en España

El artículo 16.3 de la Ley 31/1995 establece el supuesto que activa la investigación empresarial cuando se produce un daño para la salud o aparecen indicios, a través de la vigilancia de la salud, de que las medidas preventivas son insuficientes. La obligación legal se refiere a investigar para detectar causas; no prescribe utilizar cinco preguntas, el árbol del INSST ni un formato concreto. Ley 31/1995, art. 16.3, BOE, texto consolidado.

Una herramienta analítica puede apoyar una parte del trabajo, pero no sustituye la investigación ni las funciones del empresario, del servicio de prevención o de los profesionales competentes. Las circunstancias, el tipo de daño, el centro, el sector y otras normas pueden afectar a cómo se debe proceder. Este artículo no determina responsabilidades, plazos ni medidas para un accidente específico.

La guía OSHA es útil para la idea de investigar causas subyacentes y evitar la búsqueda de culpables, pero está publicada por una autoridad estadounidense y dirigida a empleadores en ese contexto. No debe citarse como fuente de una obligación española. La NTP del INSST es una guía técnica, no por sí sola una disposición legal.

La base jurídica mencionada aquí se limita al artículo 16.3 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales; el análisis de un caso requiere revisar la legislación aplicable completa y el sistema preventivo de la organización.

De una explicación a una acción preventiva

Una medida preventiva debe responder a una causa respaldada, no a la primera respuesta que suene convincente. Si se confirma una condición material, puede ser necesario valorar controles adecuados al riesgo; si el análisis apunta a una coordinación deficiente, quizá la cuestión sea otra. Esta página no prescribe medidas concretas porque faltan los datos del puesto, la evaluación de riesgos, el equipo y las responsabilidades aplicables.

La conexión entre causa y acción también debe quedar documentada. Si la acción no aborda la condición identificada, puede no reducir el riesgo que se pretendía controlar. Si una acción tiene efectos secundarios o cambia una tarea, su validación requiere el proceso competente del lugar de trabajo. “Hacer algo” después del análisis no demuestra que la causa se haya eliminado.

Un seguimiento puede comprobar si la acción se ejecutó y si la condición observada cambió. Eso no equivale automáticamente a demostrar que no volverá a ocurrir un accidente. La evidencia posterior debe describirse con el mismo cuidado que la inicial: qué se midió, en qué periodo, en qué alcance y con qué límites.

Si quedan hipótesis abiertas, se pueden registrar como pendientes con un responsable y una fecha de revisión elegida por la organización. La recomendación es de trazabilidad del ejemplo, no un plazo legal general. No debe cerrarse una rama solo porque el formato tenga un último campo o porque se haya alcanzado el quinto “porqué”.

Una conclusión debe separar los hechos observados, las relaciones respaldadas, las hipótesis abiertas y las decisiones adoptadas. Si faltan datos, debe dejar constancia de esa limitación.

Preguntas frecuentes

¿Cinco preguntas bastan siempre?

No. OSHA recomienda preguntar “why” para ir más allá de factores inmediatos; su guía no define la marca Five Whys ni dice que cinco basten.

¿Qué cuenta como evidencia del accidente?

La escena, el equipo y los registros pueden aportar datos; distingue hechos observados de inferencias y contrasta cada relación causal.

¿El análisis busca culpables?

No. El método del árbol de causas del INSST reconstruye el accidente a partir de hechos y admite varias ramas en lugar de forzar una sola cadena o buscar culpables.

¿Puede sustituir la investigación preventiva exigida al empleador?

No. Los cinco porqués pueden ayudar al análisis, pero no sustituyen la investigación contemplada en el artículo 16.3 de la Ley 31/1995 cuando hay daños para la salud o indicios de medidas preventivas insuficientes.