Análisis de causa raíz en mantenimiento de equipos

Cuando un equipo vuelve a fallar, la orden de trabajo no debería confundir lo observado con lo explicado. «Rodamiento dañado» describe una pieza encontrada en mal estado; todavía no dice por qué se deterioró. Un análisis de causa raíz en mantenimiento intenta llegar a una explicación del problema, en lugar de limitarse a corregir su efecto. La guía de mantenimiento centrado en confiabilidad de NASA plantea ese objetivo para sus organizaciones de instalaciones y equipos auxiliares.

Su §1.2 dice que ayuda a aplicar RCM en cualquier centro NASA y sus instalaciones componentes; no presenta un estándar para todas las instalaciones federales ni una norma española. El ejemplo de rodamiento que aparece más adelante tampoco diagnostica otra máquina (NASA, §1.2, p. 1-4 impresa / p. 14 física del PDF; §5.5.3, p. 5-18 / p. 64 física).

Esa diferencia se nota cuando la orden pasa a otro turno. La pieza averiada, el estado que presenta, la condición de operación y la explicación propuesta pueden tener grados de certeza distintos. Si la orden los registra como si fueran una sola cosa, quien recibe el turno siguiente puede leer una hipótesis como hecho confirmado.

Si quedan separados, mantenimiento puede decidir qué comprobar, qué corregir y qué observar después, de acuerdo con su procedimiento y con las competencias de la planta.

Un síntoma no es todavía una causa

La guía NASA enumera, como ejemplos de síntomas repetidos, una vida corta de rodamientos, fracturas frecuentes de sellos y grietas estructurales. En el ejemplo del rodamiento, vincula fallos recurrentes con una carga excesiva asociada a desalineación. Esa cadena explica el propósito de una RCFA: no detenerse en el componente sustituido si la repetición sugiere que la explicación puede estar en una condición más profunda.

El texto describe un ejemplo de la guía; no indica que la desalineación sea la causa de un fallo observado en otra máquina ni permite atribuir una grieta o una fuga a un mecanismo concreto sin evidencias locales (NASA, §5.5.3, p. 5-18 / PDF p. 64, líneas 2047–2061).

Conviene separar al menos cuatro niveles al redactar una orden o un informe breve:

La tabla es una propuesta de lenguaje de trabajo; NASA no prescribe ese formulario ni define una taxonomía reglamentaria. Su función es evitar que una observación cambie silenciosamente de categoría al pasar de una persona a otra. En particular, «posible causa» no significa «causa raíz demostrada». Un informe puede conservar varias hipótesis abiertas, o concluir que las pruebas todavía no permiten elegir entre ellas. Nombrar esa incertidumbre no debilita la investigación: deja claro qué falta por verificar.

El registro debería mantener la observación con la misma precisión con la que se obtuvo. Si el aviso inicial dice «ruido», no conviene convertirlo después en «vibración alta» sin una medición. Si una inspección encontró un elemento deteriorado, la nota debe distinguir el hallazgo de la explicación del deterioro. Una frase como «fallo por mala operación» atribuye una causa y una responsabilidad a la vez; si no está respaldada, conviene volver a los hechos verificables y dejar la hipótesis explícita.

Qué aporta una alerta de vibración y qué no permite concluir

Una alarma o medición de vibración puede ser un indicio para investigar un comportamiento anómalo, pero no equivale a conocer su origen. NASA describe la monitorización de vibraciones como su técnica PT&I más común y señala que ayuda a determinar la condición de equipos rotativos. En otra sección, la guía advierte que un programa PT&I puede identificar fallos de equipo sin descubrir a menudo su razón subyacente.

Leídas juntas, ambas secciones respaldan tratar una alerta como motivo para investigar, no como prueba suficiente de una causa. La guía no afirma que el análisis de vibración nunca pueda ayudar a identificarla. (NASA, §6.3, p. 6-3 impresa / p. 85 física del PDF; §5.5.3, p. 5-18 impresa / p. 64 física del PDF, líneas 2054–2061).

Por eso, una lectura no debe interpretarse fuera de su contexto. Un valor sin punto de medida, fecha, condición de operación y referencia comparativa es difícil de revisar. Si el equipo fue medido bajo condiciones diferentes a las del registro anterior, la diferencia puede reflejar esa condición, una variación del método o un cambio real; los datos disponibles no autorizan a escoger una explicación sin contrastarla.

Esta recomendación de registro es una pauta editorial para hacer trazable la conversación local, no una instrucción de análisis instrumental tomada de NASA.

Una respuesta útil a la alerta no consiste en pedir que el software «encuentre la causa» ni en convertir el límite de una alarma en un umbral universal de intervención. La guía citada no define un disparador común para todas las instalaciones. Cada equipo de mantenimiento debe usar sus propios procedimientos, los datos técnicamente disponibles y a la persona competente para interpretar la señal.

Aquí el límite importa: la fuente ayuda a comprender por qué detección y causa son etapas distintas; no reemplaza el análisis especializado ni autoriza una maniobra.

Dos investigaciones, dos límites distintos

Los ejemplos de NASA ayudan a formular hipótesis, pero no muestran cómo una investigación real separa el resultado de una prueba, los registros disponibles y la explicación posterior. Dos informes del NTSB permiten ver esa diferencia en contextos concretos. Son investigaciones de accidentes marítimos de Estados Unidos: sirven aquí para leer evidencia y causalidad, no para trasladar una norma o un procedimiento a una planta española.

Atlantic Huron: una prueba satisfactoria con un alcance concreto

El 26 de junio de 2020, nueve días antes del accidente, durante un tránsito sin accidente, el capitán ordenó paso de hélice a popa para reducir la velocidad. El paso no respondió como se esperaba y llegó a toda avante. El informe describe un rodamiento fuera de posición que trabó el brazo de realimentación y un torque stay desgastado. El equipo liberó los componentes y calzó el torque stay.

Un inspector presenció una prueba funcional y después se hizo una prueba breve de mar; ambas fueron satisfactorias. El 30 de junio se instaló un torque stay nuevo. El buque completó tres maniobras de atraque y desatraque y un tránsito por las esclusas sin que se informaran nuevos síntomas (NTSB, MAB-21/10, p. impresa 6 / PDF p. física 6).

Esos registros dicen qué piezas se atendieron y qué comportamiento se observó durante las pruebas y operaciones que siguieron. No dicen que se desmontara la caja de distribución de aceite (OD box). La diferencia importa: «la prueba fue satisfactoria» describe una observación en unas condiciones y un alcance concretos; no equivale a «se examinó cada componente interno».

Después del accidente, el desmontaje encontró que el pasador de la anilla de realimentación y el tornillo de fijación se habían desplazado. Las instrucciones del fabricante requerían aplicar fijador de roscas. Los registros indicaban que el tornillo se había retirado y vuelto a montar por última vez en 2016, pero los investigadores no pudieron determinar si entonces se aplicó fijador.

El informe consideró probable que el problema anterior estuviera relacionado con el mismo asunto y señaló que la OD box no se había desmontado en aquella reparación. A la vez, explicó por qué la tripulación y la dirección podían creer razonablemente que el sistema funcionaba tras la prueba exitosa.

Su conclusión de causa probable atribuye el fallo a que no se siguió el requisito del fabricante; eso no convierte en hecho probado que una persona omitiera el fijador en 2016 (NTSB, MAB-21/10, pp. impresas 9–10 / PDF pp. físicas 9–10).

La lectura útil para una OT no es «una prueba breve nunca basta». El informe no establece una regla universal sobre pruebas. Muestra algo más limitado: el resultado de una prueba debe leerse junto con los componentes que se intervinieron, los que no se desmontaron y la evidencia encontrada después. Si esos alcances no quedan registrados, una persona que revise la recurrencia puede atribuir a la prueba un alcance que el expediente no documenta.

Ocean Guardian: una pieza sin identificar y un relevo incompleto

En el caso del Ocean Guardian, el operador recibió un historial limitado de mantenimiento. Los investigadores no localizaron registros completos de propietarios anteriores. El informe también dice que los muñones del cigüeñal habían sido mecanizados antes de marzo de 2020, pero no se conocían el momento ni los registros del trabajo. No atribuye ese mecanizado a una persona concreta ni permite deducir una fecha exacta (NTSB, MIR-23-08 corregido, p. impresa 8 / PDF p. física 8).

En el mantenimiento de 2022 se retiró e inspeccionó el cojinete principal n.º 6. El informe de servicio no indicaba su número de pieza ni su condición. Se pidió un repuesto de tamaño estándar sobre la expectativa de que correspondía esa medida. Después lo instaló otro técnico y no se encontró un informe asociado a ese servicio. La omisión documental no es, por sí sola, una causa física del fallo.

Sí deja una pregunta sin cerrar en la secuencia: qué pieza salió, qué pieza se pidió y qué quedó instalado (NTSB, MIR-23-08 corregido, pp. impresas 10–11 / PDF pp. físicas 10–11).

El desmontaje posterior aportó evidencia distinta. Un informe de fallo de la empresa de servicio relacionó el cojinete n.º 6 de tamaño incorrecto con una reducción aproximada del 80 % en el suministro de presión de aceite a los cojinetes de biela adyacentes. El informe describe aumento de temperatura y fractura de los pernos de las tapas de cojinete.

El NTSB formuló por separado su causa probable: la instalación de un cojinete de tamaño incorrecto después de que no se identificara el número de pieza del que se había retirado. La cifra del 80 % pertenece al informe forense de la empresa citado por el NTSB; no debe presentarse como una medición general aplicable a otros motores (NTSB, MIR-23-08 corregido, pp. impresas 11–13 / PDF pp. físicas 11–13).

El informe describe dos medidas posteriores al accidente. La compañía dijo que planeaba colocar, junto a cada motor, placas con los diámetros de los muñones y los números de pieza de los cojinetes instalados en superficies mecanizadas. NC Power Systems modificó el sistema de seguimiento para que los técnicos pudieran cargar y compartir fotos e informes.

Para reconstruir una intervención, las placas permitirían identificar la configuración de la pieza; el sistema facilitaría compartir documentación del servicio. El informe no explica si ambos rastros se vinculaban. Describe un plan y un cambio, no la instalación de las placas ni resultados medidos o eficacia (NTSB, MIR-23-08 corregido, p. impresa 11 / PDF p. física 11, §1.3.4).

Qué permite comparar el expediente

Los informes dejan preguntas distintas. En Atlantic Huron, las pruebas posteriores fueron satisfactorias, pero la caja interna de distribución de aceite no se desmontó. En Ocean Guardian, el historial no identificaba el cojinete retirado ni el instalado; el desmontaje posterior aportó la cadena física que el NTSB consideró en su causa probable.

Una prueba responde qué ocurrió bajo su alcance; un relevo incompleto limita qué puede reconstruirse. Ninguno de los dos informes demuestra que una plantilla concreta hubiera evitado el accidente.

Al revisar una recurrencia, sigue cada afirmación hasta el registro que la respalda. Distingue el resultado observado, la conclusión de la investigación y la información que faltó en el momento del servicio. Si una pieza no se identificó o una inspección no se hizo, conserva ese límite sin convertirlo en una causa distinta de la que atribuye el informe.

Del análisis al feedback documentado

En §9.2, NASA pide que operación y mantenimiento documenten cambios y modificaciones y los comuniquen a diseño como feedback para mejorar el desempeño del equipo. La guía dice que la organización RCM puede mantener esa función y que el procedimiento operativo debe incluir la documentación y el feedback de las instalaciones. Es una orientación para el contexto NASA, no un requisito general para plantas españolas (NASA, §9.2, p. 9-8 impresa / p. 150 física del PDF).

Al leer ese traspaso, separa la causa que se investigó, el cambio propuesto, el cambio realizado y el resultado observado después. Una propuesta no confirma la causa; una modificación completada tampoco prueba que evitó otra falla. Si aún no hay seguimiento, deja ese resultado pendiente en el expediente. Esta es una pauta editorial de lectura, no un formulario prescrito por NASA.

A quién se dirige esta guía

NASA presenta el manual como apoyo para implantar RCM en sus centros y en instalaciones componentes. Entre sus lectores previstos incluye planificación de instalaciones, diseño, compras de equipo, construcción y commissioning, mantenimiento, operaciones y planificación de contratos. Esa lista describe el uso institucional de la guía; no asigna funciones en una planta española (NASA, §1.2, p. 1-4 impresa / p. 14 física del PDF).

Preguntas frecuentes

¿Qué busca una RCFA al investigar un fallo de equipo?

Busca causas fundamentales del fallo, no limitarse a corregir repetidamente un síntoma.

¿Qué síntomas cita NASA como ejemplos en un análisis de fallos?

La guía menciona vida corta recurrente de rodamientos, rotura de sellos y grietas estructurales; su ejemplo de rodamiento relaciona fallos repetidos con carga excesiva por desalineación.

¿Una alerta de vibración basta para atribuir la causa del fallo?

No por sí sola: NASA describe la vibración como técnica PT&I y advierte que el programa PT&I, en general, puede detectar fallos sin revelar su razón subyacente. La guía no afirma que el análisis de vibración nunca pueda ayudar a identificar una causa.

¿Qué prueba permite llamar causa a una explicación?

La página no fija una prueba universal; el expediente debe mostrar qué evidencia local respalda la explicación y qué incertidumbre queda.