5 porqués: cómo leer una cadena, una conjunción y una alternativa
Una cadena de preguntas puede ordenar una explicación, pero su forma no prueba que cada respuesta cause la siguiente. La NTP 274 distingue cuatro relaciones entre hechos: cadena, conjunción, disyunción y hechos sin relación afirmada. Con esa distinción se ve qué afirma el diagrama y cuándo una línea única deja fuera otra relación. INSST, NTP 274, «Organización de los datos recabados», líneas 462–471.
La comparación con HSE se limita a sus formas de presentar un caso; no traslada a esa guía las categorías formales de la NTP 274.
Primero, identifica qué relación afirma el dibujo
La NTP 274 organiza hechos probados según cómo se relacionan. No basta con ver dos cajas conectadas: hay que leer la dirección, cuántos antecedentes aparecen y si el esquema afirma un vínculo o deja los hechos separados. La nota presenta el árbol como reconstrucción retrospectiva de un accidente ya ocurrido y lo distingue del árbol de fallos y errores, que representa variantes posibles. INSST, NTP 274, líneas 429–430 y 462–471.
Antes de interpretar una relación, separa el hecho observado, el vínculo que propone el diagrama y la evidencia que respalda ese vínculo. Una fuente puede confirmar que dos hechos ocurrieron sin probar que uno causó el otro. Para explicar las formas sin inventar un caso, usaremos letras: cada una representa un hecho delimitado y las flechas, una relación propuesta, no una observación adicional. INSST, NTP 274, líneas 438–461.
Cadena: un antecedente para un hecho
En una cadena, un hecho tiene un antecedente. La NTP 274 describe que un hecho X tiene un antecedente Y y que X no ocurriría sin Y. En una notación mínima, se puede escribir Y → X. La flecha expresa la relación que el análisis sostiene; no indica por sí misma qué documento, medición o testimonio la acredita. Esa parte debe seguir visible en la explicación. INSST, NTP 274, líneas 462–471.
Al leer una flecha, intenta completar una frase concreta: «X ocurrió y el análisis sostiene que Y fue su antecedente porque…». Si la única respuesta es «Y aparece antes en el relato», todavía falta explicar qué dato conecta ambos hechos. Si la explicación requiere una condición intermedia que el diagrama omite, hazla explícita o mantén la relación sin resolver.
No se trata de añadir cajas por sistema; se trata de no hacer que la flecha afirme más de lo que permiten los hechos.
La misma cautela vale para una cadena de porqués. Cada nueva respuesta puede ser una hipótesis, un hecho documentado o una interpretación. Esas tres cosas no son intercambiables. Una secuencia de preguntas puede ayudar a descubrir qué revisar, pero el número de respuestas no convierte una hipótesis en hecho ni certifica el último enlace. HSE describe el uso de preguntas sucesivas hasta que dejan de aportar respuestas significativas; no fija cinco como cantidad obligatoria. HSE, HSG245, pp. impresas 19–20.
Conjunción: dos antecedentes que deben concurrir
La conjunción expresa otra relación. Para que ocurra un hecho posterior X, hacen falta dos antecedentes independientes, Y y Z; por separado, ninguno basta. La forma abreviada sería Y + Z → X. El signo más representa que ambos antecedentes concurren. No significa que sean iguales, que tengan la misma importancia o que el análisis haya demostrado más de lo que sus fuentes permiten. INSST, NTP 274, líneas 462–471.
La palabra «independientes» importa. La NTP no describe dos formas de decir lo mismo, sino dos antecedentes distintos cuya concurrencia se requiere para el hecho posterior. Si una de las dos cajas es simplemente una repetición o reformulación de la otra, el dibujo parece una conjunción pero no comunica dos condiciones. Si el analista no puede explicar qué aporta cada antecedente y por qué el hecho posterior depende de ambos, la unión está incompleta.
Distingue «se necesitan los dos» de «se han observado los dos». El primero describe la relación que el esquema propone. El segundo es una afirmación sobre los datos. Para sostener una conjunción en un caso concreto, habría que mostrar qué observaciones acreditan Y y Z y qué sustenta que ambos son necesarios para X.
La NTP limita el análisis a hechos objetivos y probados; no autoriza a convertir toda pareja de condiciones presentes en una causa conjunta. INSST, NTP 274, líneas 438–461 y 462–471.
Para revisar una flecha, pregunta qué diría el diagrama si faltara Y y qué diría si faltara Z. Si el análisis sostiene que X no se produciría en ninguno de esos dos escenarios, está usando la lógica de una conjunción. Si, por el contrario, un antecedente basta por sí solo, se está afirmando otra relación. Esta comprobación lógica ayuda a detectar una etiqueta mal puesta. No sustituye la evidencia del caso ni establece un procedimiento de investigación obligatorio.
Disyunción: un antecedente y varias consecuencias
La disyunción se lee en sentido distinto. Un antecedente Y se relaciona con dos consecuencias diferentes, X1 y X2: Y → X1, y Y → X2. La NTP 274 presenta una causa que puede producir consecuencias independientes. El esquema no dice que X1 y X2 sean la misma consecuencia, ni que una ocurra necesariamente después de la otra. Tampoco implica que toda consecuencia imaginable de Y forme parte del análisis. INSST, NTP 274, líneas 462–471.
Esta forma evita otra simplificación frecuente: dibujar una única salida cuando los hechos muestran resultados separados. Mantener las dos consecuencias en el esquema permite preguntar si cada una está observada y si la conexión con Y está sustentada. Si una salida es solo una posibilidad, no la dibujes como consecuencia ocurrida. Una posibilidad y un resultado probado ocupan lugares distintos en el razonamiento.
La disyunción no es lo mismo que escribir «Y o Z». En una alternativa, se proponen explicaciones distintas que todavía compiten entre sí: Y podría explicar X, o Z podría explicarlo, pero el análisis no afirma que ambas sucedieran. En la disyunción de la NTP, un mismo antecedente se conecta con consecuencias distintas. Cambiar «y», «o» o una flecha cambia lo que el diagrama afirma.
Por eso, una explicación breve del símbolo puede ser más precisa que una ilustración sin leyenda.
Hechos sin relación afirmada
La cuarta situación es la ausencia de una relación afirmada entre dos hechos. La NTP describe hechos que pueden ocurrir el uno sin el otro. En un esquema causal, dejar dos hechos separados también comunica algo: el análisis no sostiene que uno sea antecedente del otro. No es un hueco que haya que rellenar a la fuerza. INSST, NTP 274, líneas 462–471.
Hay una diferencia entre «no hay vínculo probado» y «se ha demostrado que no existe ningún vínculo». La primera frase describe los límites del análisis disponible. La segunda es una conclusión más fuerte. Si el informe no contiene datos que conecten dos hechos, es más honesto dejar la relación sin afirmar que dibujar una flecha para que el relato parezca completo. Si una revisión posterior aporta evidencia, el esquema podrá cambiar.
La NTP señala que el análisis depende de los datos recogidos; una representación no corrige una falta de información. INSST, NTP 274, líneas 438–461.
Alternativas, conjunción y disyunción
«Hay varias causas» puede describir relaciones distintas. En una alternativa, Y o Z son explicaciones que compiten para un mismo resultado y siguen pendientes si los datos no permiten elegir. En una conjunción, Y y Z son antecedentes independientes que deben concurrir para X. En la disyunción de la NTP, un antecedente Y se conecta con consecuencias distintas, X1 y X2.
La alternativa no afirma que ambas explicaciones ocurrieran; la disyunción tampoco afirma que sus consecuencias sean iguales ni que una siga a la otra. INSST, NTP 274, líneas 462–471.
Si una explicación no puede decidir entre Y y Z, consérvalas como alternativas. Si sostiene que hacen falta ambos antecedentes, debe mostrar qué aporta cada uno y qué observaciones acreditan esa necesidad. Si un mismo antecedente se relaciona con dos resultados, comprueba cada salida por separado y no dibujes una posibilidad como resultado ocurrido. Los conectores cambian la afirmación del esquema; elegirlos por claridad visual no sustituye la evidencia.
Qué muestra el caso de HSE y qué no muestra
HSG245 presenta un caso de Norman Brown de varias maneras. En las páginas impresas 33–36, aparecen diagramas de porqués ramificados. En la página 37, el mismo caso se presenta como secuencia de eventos y como grupos de causas inmediatas, subyacentes y raíz. La página 38 inicia otra sección y queda fuera de esta comparación. HSE, HSG245, pp. impresas 33–38.
Qué conserva cada representación del caso Norman Brown
HSG245 muestra el incidente de tres maneras. La secuencia de la página 37 enumera ocho eventos: uso de la encoladora con aluminio sin ajustarla; desgarro de las secciones; investigación de la avería; puesta en marcha para buscar el problema; visor obstruido; apertura de guardas y anulación del enclavamiento; corte de la máquina; lesión en la mano. Es el orden que presenta HSE, no prueba de cada vínculo causal. HSE, HSG245, p. impresa 37.
| Vista de HSE | Contenido del caso | Información que conserva |
|---|---|---|
| Secuencia, p. 37 | Ocho eventos, del uso con aluminio a la lesión. | El orden presentado. |
| Árboles, pp. 33–36 | Tres ramas: avería/reparación; máquina energizada, interbloqueo y aislamiento; guarda abierta, visor y disposición del puesto. | Caminos explicativos que el documento separa. |
| Grupos, p. 37 | Cinco causas inmediatas, ocho subyacentes y tres de raíz. | Niveles de clasificación, no una segunda cronología. |
Las ramas aportan detalles que la lista numerada comprime. La A conecta la investigación de una avería con la falta de procedimientos para comunicarla o repararla, la ausencia de organización del mantenimiento y responsabilidades poco claras; registra el uso de aluminio. La B desarrolla la máquina energizada, el enclavamiento anulado y la falta de aislamiento, junto con factores que el diagrama sitúa alrededor de esa situación: procedimientos, evaluación de riesgos, competencia y supervisión.
La C reúne la guarda abierta, el deseo de ver la máquina en marcha, el visor obstruido y la disposición inadecuada del puesto. HSE dibuja esas rutas por separado; no las reduce a una cadena única. HSE, HSG245, pp. impresas 34–36.
La página 37 cambia el nivel de descripción. Entre las causas inmediatas aparecen el espacio insuficiente, la preparación inadecuada para aluminio y los enclavamientos fáciles de anular. Entre las subyacentes figuran la disposición del puesto, la evaluación de riesgos y la formación o supervisión; las tres afirmaciones de raíz tratan de comunicación del compromiso directivo, competencia y recursos, y claridad de responsabilidades.
La página no dice que esos elementos sucedieran en el orden de la lista ni que la etiqueta «raíz» demuestre por sí sola una relación. HSE, HSG245, p. impresa 37.
En síntesis, la secuencia conserva el orden; los árboles, caminos explicativos distintos; los grupos, niveles de clasificación. Mantener solo una vista pierde información de las otras; unir ramas sin evidencia inventaría un vínculo. Esta comparación describe el caso histórico publicado por HSE: no es una investigación independiente, no traduce sus ramas a la taxonomía de la NTP 274 ni ofrece instrucciones de seguridad.
No traduzcas automáticamente cada rama del árbol de HSE a «conjunción» o «disyunción». La taxonomía de relaciones procede de la NTP 274. Las páginas de HSE ilustran un caso y unas formas de presentación. Si se quiere afirmar que una relación concreta del caso encaja en una categoría NTP, habría que comparar los hechos y los enlaces originales con esa definición. Esta página no realiza esa recodificación.
Una comprobación práctica, no una receta
Delimita el hecho que se quiere explicar y lee el conector: una flecha sugiere un antecedente; dos entradas, una conjunción; varias salidas desde un hecho, una disyunción; dos hechos separados, ausencia de vínculo afirmado. Si el texto dice «alternativa», aclara si son hipótesis en competencia o consecuencias distintas del mismo antecedente.
Después pregunta qué dato respalda cada relación, no solo cada caja. Comprueba si se conoce únicamente el orden temporal, si falta una condición intermedia o si el análisis afirma que ambos antecedentes eran necesarios. Si los datos prueban los hechos pero no el vínculo, déjalo pendiente y señala qué información permitiría revisarlo. «No hay vínculo probado» no equivale a demostrar que nunca pueda existir.
HSE recomienda examinar sistemáticamente la evidencia y continuar las preguntas mientras aporten respuestas significativas; no fija cinco como cantidad obligatoria. Esta lectura editorial tampoco convierte la orientación retrospectiva de la NTP 274 en un protocolo general. Un esquema puede quedar incompleto cuando la evidencia no permite cerrar sus relaciones. INSST, NTP 274, líneas 429–430 y 438–471; HSE, HSG245, pp. impresas 19–20.
El alcance de las fuentes
La NTP 274 es una nota técnica española de prevención. El propio texto indica que estas notas no son obligatorias salvo que una disposición vigente las incorpore, y pide tener en cuenta su fecha. El año bibliográfico de esta NTP presenta una discrepancia entre materiales oficiales consultados; por eso no se indica aquí un año no resuelto.
Sus definiciones se citan por las líneas de la página oficial, no por una fecha inferida del nombre de la colección. INSST, NTP 274, líneas 446–448.
HSG245 es una guía del Health and Safety Executive del Reino Unido. La página oficial de publicación identifica la obra y la sitúa en 2004; la propia guía dice que seguirla no es obligatorio salvo que se indique expresamente. No es derecho español ni una norma aplicable automáticamente a una instalación en España.
Aquí se usa para describir un caso publicado y las formas en que ese caso aparece en el documento. HSE, página oficial de HSG245; HSE, HSG245, p. impresa 88.
Preguntas frecuentes
¿Qué diferencia hay entre cadena y conjunción en la NTP 274?
La cadena enlaza un hecho con un antecedente. La conjunción relaciona el hecho posterior con dos antecedentes independientes que deben concurrir. La NTP describe las dos relaciones por separado. INSST, NTP 274, líneas 462–471.
¿Una secuencia temporal demuestra que un hecho causó otro?
No. El orden temporal por sí solo no prueba la relación. La NTP pide basar el árbol en hechos objetivos y probados, y recuerda que el análisis depende de la calidad de los datos disponibles. INSST, NTP 274, líneas 438–461.
¿Qué aporta el ejemplo de HSE sobre Norman Brown?
HSE presenta el mismo caso como árbol de porqués ramificado, secuencia de eventos y grupos de causas. Esa comparación no significa que HSE use las categorías formales de la NTP 274. HSE, HSG245, pp. impresas 33–37.
¿La NTP 274 exige repetir cinco preguntas?
No. La NTP clasifica relaciones entre hechos en un árbol de causas, no establece un número obligatorio de preguntas. HSE explica que las preguntas sucesivas pueden continuar hasta que dejan de aportar respuestas significativas, sin fijar un conteo de cinco. INSST, NTP 274, líneas 462–471; HSE, HSG245, pp. impresas 19–20.