5 porqués: leer dos rutas de un informe de fallo
Lee dos rutas en un informe de fallo: cómo se produjo un defecto y por qué escapó a las pruebas, sin atribuir el método de los 5 porqués a la Junta.
Ejemplos 5 porqués: separar hechos, hipótesis y pruebas
Compara dos cadenas EPA con el caso formativo de la FSA y aplica sus límites a un escenario industrial hipotético, sin confundir hipótesis con resultados.
Ejemplos 5 porqués: separar hechos, hipótesis y pruebas
Una cadena de cinco preguntas ordena una explicación; contar cinco respuestas no valida sus vínculos. Los dos recuadros comparan contextos distintos: agua en manufactura y residuo de disolvente. Ninguno documenta un incidente en la planta del lector.
Lee cada secuencia, conserva a quién se atribuye y pregunta qué dato sostiene cada enlace. Después, aplica esa forma de leer a un único escenario industrial inventado y conserva abiertas las ramas que los datos aún no distinguen. Para afirmar qué causó un problema en una planta española hacen falta datos de esa instalación.
Qué muestran los dos recuadros
Los siguientes resúmenes mantienen la atribución de EPA y separan lo que dice cada cadena de los datos que habría que comprobar en otra instalación.
Box 10: residuo de disolvente
El ejemplo, atribuido a Arizona DEQ, parte del disolvente desechado por contener aceite: se había usado para limpiar piezas aceitosas, que el fabricante recubre antes del envío para evitar la corrosión. El recuadro identifica esa protección como causa del residuo en ese caso. EPA, Lean & Chemicals Toolkit, cap. 3, Box 10, p. 27/PDF p. 43.
| Paso | Pregunta y respuesta del ejemplo | Qué verificar en un caso local |
|---|---|---|
| 1 | ¿Por qué se desecha el disolvente? Porque está contaminado con aceite. | Composición del residuo y criterio usado para clasificarlo como desecho. |
| 2 | ¿Por qué contiene aceite? Se utilizó para limpiar el aceite de las piezas. | Qué tarea emplea el disolvente y qué pieza o lote cubre el registro. |
| 3 | ¿Por qué están aceitosas las piezas? El fabricante les aplica un recubrimiento antes del envío. | Condición de llegada y especificación del proceso, si existe. |
| 4 | ¿Por qué se aplica el recubrimiento? Para evitar corrosión después de fabricar las piezas. | Función prevista del recubrimiento en ese producto y almacenamiento. |
| 5 | ¿Es necesaria esa protección? El ejemplo dice que no conoce otra; propone formar un equipo para buscar y probar alternativas. | Qué alternativa se evaluó y qué resultado mostró. EPA no publica una prueba completada. |
La cadena termina en una función de protección y en una pregunta de mejora, no en una alternativa demostrada. No se puede inferir que otro método funcionara ni que el mismo recubrimiento cause todos los residuos de disolvente. EPA, Lean & Chemicals Toolkit, Box 10, p. 27/PDF p. 43.
Box 12: consumo de agua en manufactura
El Box 12 presenta cinco preguntas sobre agua y limpieza y atribuye la cadena a Robert B. Pojasek. EPA, Lean & Water Toolkit, cap. 3, Box 12, p. 39/PDF p. 55.
| Paso | Pregunta y respuesta del ejemplo | Qué verificar en un caso local |
|---|---|---|
| 1 | ¿Por qué se usa tanta agua? Las piezas deben limpiarse antes de pintar. | Volumen y etapa donde se consume agua, delimitados por turno o lote. |
| 2 | ¿Por qué limpiarlas? Fallan los controles de calidad si no se limpian antes de pintar. | Qué defecto se registró y cuándo, no solo la explicación de la cadena. |
| 3 | ¿Por qué falla la calidad? La pintura no se adhiere si la superficie no se prepara bien. | Preparación aplicada y resultado de inspección de adherencia. |
| 4 | ¿Por qué preparar la superficie? Se contamina con aceites de la etapa anterior. | Origen del aceite y evidencia de contaminación en el producto. |
| 5 | ¿Por qué se usa el aceite? Se emplea para prevenir corrosión durante el almacenamiento. | Función del aceite y condiciones reales de almacenamiento. |
El recuadro ilustra una secuencia posible; no aporta mediciones locales de agua, resultados de calidad o registros de contaminación. Las preguntas ayudan a localizar qué evidencia faltaría antes de atribuir un consumo a la etapa anterior.
Otra representación: causas agrupadas en un diagrama
El mismo capítulo de EPA presenta una segunda forma de ordenar hipótesis. Antes del Box 12, EPA explica que un diagrama de espina de pescado puede agrupar causas posibles. La Figura 14 se titula “Fishbone Diagram of Excessive Water Use” y cita como fuente un trabajo de Jason Schulist para DTE Energy de 2009. Es una representación distinta de las cinco respuestas consecutivas atribuidas a Pojasek en el Box 12.
EPA, Lean & Water Toolkit, cap. 3, PDF pp. 54–55, impresas pp. 38–39.
La figura dispone las hipótesis alrededor de seis rótulos: mediciones, materiales, personal, entorno, métodos y máquinas. Bajo “mediciones” aparecen la falta de métricas y una línea de base presupuestaria; “materiales” incluye agua no tratada y tubería galvanizada. “Personal” recoge comprensión y formación del operador, mientras “entorno” enumera ventilación ineficaz o ausente. En “métodos” figuran RCM y procedimientos de notificación. “Máquinas” reúne rótulos como falta de colectores, tuberías o discos obstruidos o erosionados y fallos de válvulas, controladores y sondas.
La figura no ordena esos elementos en una secuencia ni dice que todos hayan causado el consumo.
Ese detalle cambia la lectura. En el Box 12, cada respuesta alimenta la pregunta siguiente: limpieza antes de pintar, fallo de calidad, adhesión de pintura, contaminación por aceite y prevención de corrosión. La espina, en cambio, conserva varias clases de explicación a la vez. Algunas entradas describen un mecanismo posible, como un fallo de válvula; otras señalan información que falta, como no tener métricas.
No son observaciones equivalentes y no deberían tratarse como causas confirmadas solo porque aparecen junto al problema central.
La fuente tampoco clasifica cuál de las categorías pesa más, asigna probabilidades o muestra qué elementos fueron comprobados. La lista de la figura no demuestra que una instalación tenga todos esos problemas ni que los rótulos puedan trasladarse a otra. Para evaluar uno de ellos harían falta registros pertinentes al proceso y al periodo: por ejemplo, datos de caudal para una hipótesis sobre consumo o una orden de mantenimiento para un posible fallo de equipo.
Esas comprobaciones son preguntas del lector; EPA no las presenta como resultados de la figura.
Los formatos responden a preguntas distintas: el Box 10 deja abierta la búsqueda de alternativas; el Box 12 presenta una cadena; la FSA separa dos ramas convergentes y la Figura 14 agrupa hipótesis. Agrupar ayuda a revisar candidatos, no a confirmar qué explica un problema ni a trasladar causas entre procesos.
Un resultado reportado no equivale a una propuesta
El Box 11 describe otro proyecto de mejora, no una cadena de causa raíz. A diferencia del Box 10 y del ejemplo de la FSA, comunica cambios implantados y resultados atribuidos al proyecto. EPA, Lean & Chemicals Toolkit, Box 11, p. 28/PDF p. 44.
El recuadro da valores concretos para leer esos resultados. EPA informa que la empresa ahorra un millón de dólares al año por el proyecto y enumera tres resultados químicos: el uso de sustancias peligrosas se redujo en 68.700 libras al año al instalar una bomba dedicada para cada color de tinte con disolvente; los residuos peligrosos bajaron 84.400 libras anuales al reducir los residuos de los cambios entre tintes acuosos y con disolvente.
EPA, Lean & Chemicals Toolkit, cap. 3, Box 11, p. 28/PDF p. 44.
Las emisiones de compuestos orgánicos volátiles (VOC) cayeron 55.100 libras por año, principalmente al sustituir el sellador y la capa superior existentes por un producto unicoat. EPA añade por separado que los cambios permitieron aumentar la capacidad de producción hasta un 70 por ciento antes de alcanzar el umbral de Title V de la Clean Air Act. EPA, Lean & Chemicals Toolkit, cap. 3, Box 11, p. 28/PDF p. 44.
No son medidas intercambiables: el millón de dólares es un ahorro del proyecto; las otras cifras corresponden al uso de sustancias, residuos peligrosos y emisiones, mientras que el 70 por ciento describe capacidad. No sumes ni compares esas magnitudes como si compartieran unidad, base o método.
El recuadro no explica el método de medición, la línea de base, un control ni la incertidumbre. Las fotos de la cabina, rotuladas «antes» y «después», dan contexto visual, pero no muestran cómo se calcularon las cifras. EPA relaciona los cambios con resultados, aunque no separa cuánto aportó cada intervención. Son datos reportados para ese sitio y periodo; no prueban por sí solos un efecto causal transferible a otra planta.
El caso formativo de la FSA: dos ramas, un lote
La Food Standards Agency publica un ejemplo de buenas prácticas de análisis causa raíz que presenta un escenario de “A N Other & Co.”. En el supuesto, una confusión entre almendras y coco troceado permite que un lote con un alérgeno no declarado llegue al mercado; el ejemplo plantea una retirada y luego reconstruye por qué pudo ocurrir. Ese carácter didáctico importa: el documento muestra cómo organizar preguntas, pero no ofrece registros operativos independientes para verificar cada respuesta.
FSA, Root Cause Analysis: Best Practice Example, PDF pp. 1–4.
La primera rama se refiere al procedimiento y a la competencia. El operador no estaba familiarizado con el procedimiento de preparación; el ejemplo añade que había recibido formación, pero no tuvo supervisión ni firma de comprobación, y que no se confirmó su comprensión. La explicación no termina simplemente en “falta de formación”: diferencia la asistencia a una instrucción de comprobar si la persona puede aplicar el proceso.
Esa distinción es parte de la lógica del ejemplo, no un resultado medido en un centro real. [FSA, PDF p. 2].
La segunda rama se refiere a identificación y limpieza. Los ingredientes podían parecerse; las etiquetas se retiraban durante la limpieza y no se reemplazaban; además, la revisión de las etiquetas ausentes no estaba asignada. La rama agrega una secuencia de condiciones: similitud visual, pérdida de identificación durante una tarea y falta de una responsabilidad explícita de verificación. El documento no cuantifica cuántas veces ocurrió cada condición ni estima su contribución relativa. [FSA, PDF p. 3].
Ambas ramas convergen en el mismo error de selección de ingrediente, pero no son la misma explicación. Una pregunta sobre si el operador entendía el procedimiento no sustituye a comprobar qué identificación tenía el recipiente. A la inversa, encontrar una etiqueta ausente no demuestra por sí solo quién seleccionó el ingrediente ni qué sabía esa persona. La forma del caso permite conservar las dos rutas mientras se identifica qué dato respaldaría cada enlace.
La FSA vincula acciones propuestas con esas causas: evaluar y registrar la comprensión del procedimiento; separar el almacenamiento; identificar el contenido; comprobar ingrediente y etiqueta antes de mezclar; y revisar las etiquetas tras la limpieza con responsabilidades asignadas. El material las presenta como recomendaciones del ejemplo. No muestra una implementación, una comparación antes/después ni una tasa de incidentes posterior.
Por eso, “la FSA propone” es una descripción fiel; “la medida redujo el riesgo” sería una conclusión que este documento no demuestra. FSA, PDF p. 4; página oficial de incidentes y retiradas.
Para competencia, propone preguntas en una hoja de trabajo y que personal cualificado evalúe la comprensión; la copia contrafirmada deja constancia de esa comprobación. También sugiere incluir en las instrucciones de producción ejemplos de hojas cumplimentadas y anotadas, vinculando la revisión al procedimiento concreto. Para identificación, plantea almacenamiento dedicado y etiquetas que no puedan retirarse.
Antes de mezclar, el cotejo conecta la hoja de mezcla, los materiales y la etiqueta del envase con las existencias físicas; tras la limpieza, la revisión de etiquetas pasa a los controles de línea. Asignar a una persona autorizada la firma de ese control hace explícito quién registra la revisión posterior. Así se distinguen la comprobación de comprensión, la identificación previa y el control posterior. FSA, Root Cause Analysis: Best Practice Example, PDF p. 4.
Un caso industrial hipotético: una referencia de lote no coincide
Este ejercicio es inventado y no describe una planta, una retirada ni un hallazgo de EPA o de la FSA. Imagina que una caja de un lote de producción lleva una etiqueta con la referencia del pedido anterior, mientras la orden aprobada muestra otra referencia. Antes de explicar por qué, quien analiza el caso debe confirmar que etiqueta, caja, orden y muestra corresponden al mismo lote.
Sin esa relación, la discrepancia puede estar en la identificación de la muestra y no en la preparación.
Supongamos que la comparación inicial confirma que la caja y la orden pertenecen al lote, pero no permite saber dónde se introdujo la diferencia. Dos ramas quedan abiertas. La primera es documental: quizá una hoja de preparación anterior se reutilizó sin actualizar la referencia. La segunda es de identificación física: quizá la etiqueta correcta no quedó asociada a la caja examinada. Son posibilidades construidas para enseñar la lectura; no afirmaciones sobre la frecuencia de estos errores.
| Elemento | Rama documental | Rama de identificación |
|---|---|---|
| Pregunta | ¿Qué versión de la hoja se usó para preparar el lote? | ¿Qué vínculo une la etiqueta, la caja y la muestra? |
| Registro que discrimina | Orden aprobada, fecha y versión de la hoja, más el registro de preparación. | Identificador de lote en la caja, etiqueta conservada y registro de muestreo. |
| Resultado que apoyaría la rama | La hoja vinculada al lote muestra una referencia anterior y la secuencia temporal es coherente. | La etiqueta no coincide con los demás identificadores o no puede vincularse a la muestra. |
| Límite | Una hoja antigua encontrada en el archivo no demuestra que se utilizara en ese lote. | Una discrepancia de etiqueta no identifica quién la colocó ni cuándo. |
| Estado provisional | Pendiente hasta confirmar uso y secuencia. | Pendiente hasta vincular físicamente los identificadores. |
La tabla organiza pruebas hipotéticas, no datos observados. Las dos rutas pueden coexistir: confirmar una no cierra la otra. Una hoja antigua o una etiqueta discrepante debe vincularse al mismo lote y periodo; si las pruebas no distinguen las rutas, deja ambas pendientes. Una medida provisional puede contener un efecto sin identificar la causa.
Al comparar registros de varios sistemas, anota su origen, equipo y periodo, y comprueba si sus relojes comparten una referencia. Una marca de tiempo anterior no establece por sí sola el orden del evento.
Preguntas frecuentes
¿Qué muestra el Box 10 sobre disolvente y corrosión?
El Box 10 atribuye el ejemplo a Arizona DEQ y propone buscar alternativas; no informa de pruebas completadas. EPA, Lean & Chemicals Toolkit, Box 10, p. 27/PDF p. 43.
¿Qué explica el Box 12 sobre el agua?
El Box 12 atribuye a Pojasek cinco preguntas sobre agua y limpieza. EPA, Lean & Water Toolkit, Box 12, p. 39/PDF p. 55.
¿Qué significan las dos ramas del ejemplo de la FSA?
El ejemplo formativo separa familiaridad y supervisión del procedimiento de identificación y reposición de etiquetas; la FSA no presenta una prueba de eficacia de las acciones.
¿Qué puede concluirse de los ejemplos EPA?
El Box 10 termina proponiendo buscar y probar alternativas, sin publicar el resultado (EPA, Lean & Chemicals Toolkit, Box 10, p. 27/PDF p. 43); el Box 12 presenta una cadena atribuida a Pojasek, no mediciones de una planta del lector (EPA, Lean & Water Toolkit, Box 12, p. 39/PDF p. 55).